2020年中国医保基金行业政策环境分析及未来行业走势预测

2020年中国医保基金行业政策环境分析及未来行业走势预测

2019年全国基本医保基金累计结存27697亿元，涉嫌违法违规金额22.32亿元。根据国家医保局近日发布《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年全国医保基金、参保情况、药品采购、异地就医等情况现状为：

（1）医疗保险：2019年参加全国基本医疗保险（以下简称基本医保）135407万人，参保率稳定在95%以上。2019年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元，比上年增长10.2%，占当年GDP比重约为2.5%；全国基本医保基金（含生育保险）总支出20854亿元，比上年增长12.2%，占当年GDP比重约为2.1%；全国基本医保基金（含生育保险）累计结存27697亿元，其中基本医保统筹基金（含生育保险）累计结存19270亿元，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户累计结存8426亿元。

1、职工基本医疗保险：

参保人数持续增加。参加职工医保32925万人，比上年增加1244万人，增长3.9%。其中在职职工24224万人，比上年增长3.9%；退休职工8700万人，比上年增长3.9%。在职退休比为2.78，同比持平。

2012-2019年中国职工医保参保人员机构分析

单位：万人

数据统计：中金企信国际咨询

企业、机关事业、灵活就业等其他人员这三类参保人（包括在职职工和退休人员）分别为22267万人、6232万人、4426万人，分别比上年增加747万人、113万人、384万人，分别占参保总人数的67.6%、18.9%和13.4%，构成比例与上年基本一致。职工医保统账结合和单建统筹参保人员分别为30235万人、2690万人，分别占职工医保参保总人数的91.8%和8.2%。

2019年中国职工医保参保人员现状分析

单位：万人

数据统计：中金企信国际咨询

基金收支规模扩大。2019年，职工医保基金（含生育保险）收入15845亿元，比上年增长10.7%；基金（含生育保险）支出12663亿元，比上年增长10.4%。2019年，职工医保统筹基金（含生育保险）收入10005亿元，比上年增长10.9%；统筹基金（含生育保险）支出7939亿元，比上年增长9.4%；统筹基金（含生育保险）当期结存2066亿元，累计结存（含生育保险）14128亿元。2019年，职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%；个人账户支出4724亿元，比上年增长12.2%；个人账户当期结存1116亿元，累计结存8426亿元。

享受待遇人次增加。据中金企信国际咨询公布的《2020-2026年中国医疗保险市场竞争力分析及投资战略预测研发报告》统计数据显示：2019年参加职工医保人员享受待遇21.2亿人次，比上年增长7.3%，增幅下降1.7个百分点。其中：普通门急诊18.1亿人次，比上年增长5.8%；门诊慢特病2.6亿人次，比上年增长19.4%；住院0.6亿人次，比上年增长6.8%。

2012-2019年中国职工医保享受待遇人次和人均待遇次数分析

数据统计：中金企信国际咨询

2019年，职工医保参保人员人均就诊6.4次，比上年增加0.2次；住院率18.7%，比上年提高0.4个百分点。其中：在职职工住院率为10.1%，比上年提高0.4个百分点；退休人员住院率为42.5%，比上年提高0.4个百分点。

2012-2019年中国职工医保次均住院费用和住院率分析

单位：元

数据统计：中金企信国际咨询

次均住院费用持续增长。2019年，全国职工医保次均住院费用为11888元，比上年增长6.3%。

2012-2019年中国职工医保次均住院费用和统筹基金支出分析

单位：元

数据统计：中金企信国际咨询

住院报销水平稳中略升。职工医保政策范围内住院费用基金支付85.8%，实际住院费用基金支付75.6%，个人负担24.4%。二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为87.2%、89.3%，分别高于三级医疗机构2.2个、4.3个百分点。

2019年中国职工医保各级医疗机构住院费用支付比重分析

数据统计：中金企信国际咨询

2019年职工医保参保人员医疗总费用14001亿元，比上年增长15.3%，其中医疗机构发生费用11971亿元，个人账户在药店支出费用2029亿元。医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用7054亿元，比上年增长12.8%；在职职工医疗费用4918亿元，比上年增长16.0%；人均医疗费用3723元，比上年增长12.4%。

2、城乡居民基本医疗保险：

参保人数持续增加。2019年，参加全国城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）102483万人，比上年减少0.3%。其中成年人、中小学生儿童、大学生分别为76942万人、23519万人、2022万人，分别比上年增长16.1%、10.1%、-2.9%，分别占参保总人数的75.1%、22.9%、2.0%。

基金收支规模不断扩大。2019年，居民医保基金收入8575亿元，支出8191亿元，分别比上年增长9.3%、15.1%。2019年，居民医保基金当期结存384亿元，累计结存5143亿元。

2019年，居民医保人均筹资781元，比上年增加88元，增长12.7%；人均财政补助546元，比上年增加49元，增长9.9%。

2012-2019年中国居民医保收支情况分析

单位：元

数据统计：中金企信国际咨询

享受待遇人次和医疗费用持续增加。2019年，居民医保参加人员共享受待遇21.7亿人次，比上年增长34.0%。居民医保人均享受门诊待遇1.95次，与上年增加0.25次。2019年，居民医保医疗费用14406亿元，比上年增长35.7%；人均医疗费用1406元，比上年增长18.8%。

住院率和次均住院费用均上涨。居民医保参保人员住院率为16.6%，比上年提高1.4个百分点；次均住院天数9.2天，比上年降低0.1天；次均住院费用7049元，比上年增长7.2%。其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为12350元、6076元、3281元，分别比上年增长8.6%、3.4%、4.3%。

基金实际支付比例上升。居民医保政策范围内住院费用基金支付68.8%，比上年提高3.2个百分点；实际住院费用基金支付59.7%，比上年提高3.6个百分点；个人负担比例为40.3%，比上年降低3.6个百分点。按医疗机构等级分，政策范围内住院费用基金支付分别为：三级63.6%、二级72.1%、一级及以下77.5%。其中二级及以下医疗机构政策范围内基金支付73.5%，比三级医疗机构支付比例高出9.9个百分点。

3、生育保险：2019年，全国参加生育保险21417万人，比上年增长4.8%。享受各项生育保险待遇1136.4万人次，比上年增加47.8万人次，比上年增长4.4%。人均生育待遇支出为20311元，比上年增长2.7%。

（2）医疗救助和医保扶贫：2019年，全国医疗救助基金支出502.2亿元，资助参加基本医疗保险8751万人，实施门诊和住院救助7050万人次，全国平均次均住院救助、门诊救助分别为1123元、93元。2019年中央财政投入医疗救助补助资金245亿元，安排40亿元补助资金专项用于支持深度贫困地区提高贫困人口医疗保障水平。

截至2019年底，农村建档立卡贫困人口参保率达到99.9%以上。医保扶贫综合保障政策惠及贫困人口近2亿人次，帮助418万因病致贫人口精准脱贫。

（3）医保药品目录：2019年版国家医保药品目录中，西药和中成药共计2709个，其中西药1370个、中成药1339个。此外，还列入了有国家标准的中药饮片892个。2019年医保准入谈判中，新增70个纳入医保乙类，平均降幅60.7%，另有27个原谈判药品续约成功，平均降幅26.4%。

（4）药品采购：截至2019年底，全国31个省（区、市）通过省级药品集中采购平台网采订单总金额初步统计为9913亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）订单金额8115亿元，中成药订单金额1798亿元。网采药品中医保药品订单金额8327亿元，占比84%。

截至2019年底，“4+7”药品集中带量采购试点地区25个中选药品平均完成约定采购量的183%，中选药品采购量占同通用名药品采购量的78%。试点全国扩围后，25个通用名品种全部扩围采购成功，扩围价格平均降低59%，在“4+7”试点基础上又降低25%。

（5）医保支付改革:推进支付方式改革，全国97.5%的统筹区实行了医保付费总额控制，86.3%的统筹区开展了按病种付费。30个城市纳入了国家CHS-DRG付费试点范围。60%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合。

（6）异地就医:2019年，职工医保参保人员异地就医4372万人次，异地就医费用1339亿元。其中住院费用1197亿元，占职工医保参保人员住院费用的16.7%；次均住院费用18328元。

2019年，居民医保参保人员异地就医5418万人次，异地就医费用3022亿元。其中住院费用2900亿元，占居民医保参保人员住院费用的24.1%；次均住院费用14887元。

截至2019年底，跨省异地就医直接结算定点医疗机构数量为27608家；国家平台有效备案人数539万人。基层医疗机构覆盖范围持续扩大，二级及以下定点医疗机构24720家。全年跨省异地就医直接结算272万人次，医疗费用648.2亿元，基金支付383.2亿元。日均直接结算7452人次。次均住院费用2.4万元，次均基金支付1.4万元。

推进门诊费用跨省结算试点工作。截至2019年底，长三角地区全部41个城市已经实现跨省异地就医门诊费用直接结算全覆盖，联网定点医疗机构5173家，其中上海市设有门诊的医疗机构已全部联网。长三角地区累计结算64.6万人次，涉及医疗总费用14262.2万元。京津冀、西南五省（云南、贵州、四川、重庆、西藏）启动跨省异地就医门诊费用直接结算服务。

（7）医疗保障基金监管:持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，全年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。

国家医保局共组织69个飞行检查组赴30个省份，对177家定点医药机构进行检查，共查出涉嫌违法违规金额22.32亿元。